El oasis de los embarazos precoces

Teresa Guardado se recoge los rizos amarillos detrás de la oreja derecha. Lleva lentes amplios con aro negro y de su rostro carente de maquillaje sobresalen los labios cuidadosamente pintados de rojo. Ella podría pasar por una típica ‘millennial’ con estilo retro de las que hablan en las revistas, pero su realidad es otra. Teresa tiene 32 años y cuando se pone de pie, su uniforme de chaqueta y pantalón azul oscuro más los zapatos mocasines evidencian que se gana la vida como enfermera de la unidad de salud pública de Azacualpa. Ella es la última clave que resuelve el acertijo de cómo Azacualpa logró reducir los embarazos precoces a cero.

Azacualpa es uno de los 33 municipios del departamento de Chalatenango. Para llegar ahí es necesario recorrer casi 90 kilómetros desde la capital. Está asentado entre los cerros y montañas del norte del país y desde algunos puntos de este lugar puede verse con claridad la laguna de Suchitlán. En la carretera principal más cercana, un rótulo indica el cruce hacia la única entrada y salida pavimentada del pueblo. Después de ocho kilómetros, un arco colorido que atraviesa de lado a lado la calle da la bienvenida.

Este es un municipio alimentado por las remesas. Se nota en las casas construídas al estilo estadounidense, con techos triangulares, grandes ventanales blancos al frente y porches que dan vista a enormes jardines con flores y grama muy verde y recortada. De acuerdo al censo de población de 2007, el 15 % de la población del municipio ha migrado y 37 % de los que se quedaron reciben remesas. Los que se quedaron se dedican, sobre todo, a la agricultura, a la crianza de ganado, granjas avícolas y fábricas de productos lácteos de forma artesanal. El dinero no abunda entre los habitantes, pero la tranquilidad sí.

Para inicios del 2018, El Salvador era, por tercer año consecutivo, el país con la tasa más alta de homicidios en Centroamérica: 64 por cada 100 habitantes. De acuerdo a cifras de la Policía Nacional Civil (PNC), la violencia acabó con la vida de 3,954 personas durante el año 2017, registrando así un promedio de 11 homicidios por día, cifra que demuestra que este en uno de los Estados –sin conflicto armado interno– más violentos en el mundo. Para la mayoría de los salvadoreños, la delincuencia es el principal problema del país. Las pandillas son el principal motivo de temor y del desplazamiento forzado de una parte de la población. De acuerdo a la medición de percepción de la seguridad del Instituto Universitario de Opinión Pública (Iudop), el 23.4 % declaró haber sido víctima directa de un hecho delincuencial en el 2016; mientras que el 63 % de los entrevistados pensaba que la criminalidad había aumentado respecto al año anterior.

En medio de esa vorágine, Azacualpa también es un oasis. En los últimos diez años solo ha reportado cinco homicidios: dos en el 2009, uno en 2015, uno en el 2017 y uno enero del 2018. La tranquilidad se percibe a flor de piel. La gente ocupa el espacio público. Incluso de noche se puede ver a familias deambulando con parsimonia en la calle, sin volver a ver vigilantes a los lados y hacia atrás. Los jóvenes juegan fútbol en la cancha de la plaza central, los niños usan los columpios sin la custodia de sus padres. Es normal ver a los estudiantes de primaria y secundaria caminando solos con su mochila a cuestas. Las puertas de las casas están abiertas cuando cae el sol y algunos sacan sillas a las terrazas o a la calle para platicar con el vecino a luz de las lámparas. El miedo no es el pan de cada día de los habitantes de este municipio.

También es un sitio pequeño. Uno de esos en los que todo el mundo se conoce desde siempre. Con una superficie de 10.01 km2 –que sería algo así como la mitad de Antiguo Cuscatlán–, Azacualpa alberga 1 mil 136 habitantes, un poco más de la mitad de la población estudiantil total del Instituto Nacional General Francisco Menendez (Inframen). Esto ha permitido que la familiaridad prime, no solo entre los habitantes, sino también con las autoridades locales. El alcalde, Pablo Antonio Martínez Molina, conoce por sus nombres a casi todos los oriundos, atiende a quien lo solicite en su oficina, pero también puede hacerlo en la mecedora que está en el porche de su casa, frente a la plaza central. En el puesto de la PNC, la gente entra sin avisar, a veces incluso solo para saludar o para platicar un rato con algún agente.

Ser tan pocos y conocerse entre sí son dos elementos que han sido utilizados por las autoridades e instituciones locales para organizar y coordinar el trabajo con la comunidad, pero sobre todo para funcionar como ojo vigilante, al estilo ‘gran hermano’, que todo registra, que todo discute y que todo resuelve.

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El Comité

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“Estamos de acuerdo todas las instituciones. Hablamos el mismo idioma”, explica Teresa Guardado, conocida como La Licenciada. “El comité da resultados porque ahí hay un integrante de cada institución. Llevamos los temas más relevantes o que pudieran perjudicar a la población. Es decir, hasta los rumores averiguamos. Eso ha sido una de nuestras fortalezas: estar unidos”, agrega la doctora Roxana Aguilar, directora de la Unidad de Salud.

Estas dos profesionales se refieren al trabajo del comité interinstitucional que funciona en Azacualpa, del que la Unidad de Salud es miembro. En específico, hablan del acuerdo que existe entre los miembros para, a través del trabajo de la Unidad de Salud, abordar los temas relacionados con la sexualidad que afectan a la comunidad. Uno de ellos, la prevención de los embarazos precoces.

El Comité está conformado por siete instituciones:

• La Alcaldía
• La Policía Nacional Civil (PNC)
• El Juzgado de Paz
• Las escuelas de parvularia, secundaria y bachillerato
• La Unidad de Salud
• La Casa de la Cultura
• Las Asociaciones de Desarrollo Comunal (Adesco).

Se reúnen cada mes o cada vez que se necesita comentar algún asunto que necesite atención. A veces las reuniones se espacían, especialmente en períodos de elecciones y fiestas patronales. La razón de ser del Comité es, principalmente, discutir cómo abordar las necesidades locales y tomar decisiones sobre el municipio, desde la celebración de elecciones o de las fiestas patronales, hasta problemas particulares de cada habitante. Cualquiera puede acudir para solicitar su intervención.

El alcalde municipal explicó que fue a partir del 2009, cuando él llegó al poder, que se reactivó el Comité como ente rector de la vida comunitaria. En la práctica, por ejemplo, cuando el director de la escuela reporta que tiene un problema con un estudiante, el Comité manda a llamar al niño o niña y a sus padres, conversan con ellos y se llega a un acuerdo sobre las medidas a tomar.

“Tuvimos un niño como de 10 años que andaba pintando paredes, queriéndose meter en las pandillas, se metía cigarros y se iba de la escuela. El director (de la escuela) me trajo la queja, lo llamamos y con el Comité hablamos con él y sus papás. Lo que hicimos fue meterlo en la batucada y ahí está ahorita tocando el muchacho”, explicó el alcalde. De forma similar trataron el caso de un alumno de bachillerato que no quería seguir estudiando. La directora del Instituto, Doris González Martínez, se refirió a este caso: “El año pasado teníamos el problema de un joven que no quería venir a estudiar. Yo lo llamé de primero y luego lo llamó el Comité”.

El Comité aprovecha cualquier tipo de aviso, incluso los rumores que a veces se esparcen entre la población, para enterarse de situaciones sospechosas o de problemas que ya están en curso. La prioridad es conocer los posibles conflictos antes de que se conviertan en situaciones más graves o de que lleguen a un delito. Sin embargo, cuando eso no es posible, se delega la atención de esas situaciones a los juzgados, a la Policía o a la Fiscalía, cuando es necesario.

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Esta misma lógica de coordinación es la que se ha seguido para abordar el tema de salud sexual reproductiva con la comunidad y con los adolescentes. La unidad de salud lleva un control de cada uno de los hogares del municipio. Para esto los promotores de salud realizan visitas casa por casa y registran la situación de cada miembro de las familias. Así pueden saber quiénes y qué enfermedad padecen, llevarles medicamentos o recordarles de los controles que solo pueden hacerse en la clínica como los exámenes de citología para las mujeres y el de próstata para los hombres. 

En cuanto a las acciones enfocadas en la niñez y adolescencia, el comité se ha enfocado  específicamente en la disminución de la violencia sexual y la prevención de los embarazos precoces y enfermedades de transmisión sexual. Con el acuerdo de todas las instituciones se decidió atender la violencia sexual a través de la identificación de situaciones sospechosas y la intervención del Comité y de la vía judicial en los casos donde ya había delito. Para disminuir los embarazos precoces se apostó por algo diferente.

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El camino al cero embarazos

“Allá por los años 90, 92, sí teníamos eso [estudiantes embarazadas]. Ahora tenemos una señorita, pero ella ya es madre, está acompañada. Es su segundo hijo”, dijo la directora de la escuela cuando se refirió a Julisa Alvarenga, una de las últimas madres adolescentes del municipio.

En el 2013, Julisa y un joven del pueblo se hicieron novios. Él tenía 21 y ella 16. A los pocos meses decidieron tener relaciones sexuales. Usar preservativos o anticonceptivos no era la regla. “A veces a uno por la edad le da pena andar pidiendo métodos en la clínica, porque sí sabía de los métodos. Me habían hablado de eso en la escuela. Y de vez en cuando ocupábamos condón, pero cuando uno está en el hecho a veces se olvida”, comenta Julisa. Después de un tiempo de sexo sin protección la ecuación se completó y resultó embarazada. “A mí de sorpresa me cayó. No estaba preparada todavía”, recuerda. Julisa tuvo miedo. No podía mantenerse económicamente. Apenas estaba terminando el noveno grado y sabía que habría muchas críticas en su familia y la comunidad. “La gente lo discrimina a uno. Lo único que yo tuve fue el apoyo de mi mamá y de mi pareja. Todavía estoy con él”, comenta.

Pese a todo, Julisa siguió el año escolar embarazada y alcanzó a terminar la educación secundaria. Cuando su hijo nació, decidió quedarse en casa y no seguir el bachillerato para cuidar a su bebé. En 2016 se reincorporó al Instituto y este año espera graduarse antes del nacimiento de su segundo hijo.

En los últimos diez años, Azacualpa registró tres embarazos de niñas de entre 10 y 14 años, dos en el 2009 y uno en el 2010. Desde el 2011, la cifra se ha mantenido en cero. Y entre adolescentes de 15 a 18 años contabilizó 19 gestaciones. Julisa fue una de las cinco embarazadas del 2014, una cifra que en el 2016 finalmente alcanzó el cero y se mantuvo así en el 2017.

Para entender cómo Azacualpa logró llegar a cero embarazos precoces es necesario remontarse al 2009, cuando el comité inaguró sus acciones con charlas y talleres sobre sexualidad dirigidas a adolescentes. Luego, en el 2012, se sumaron dos factores: la aprobación de la primera política nacional de salud sexual y reproductiva y la llegada de la doctora Aguilar como directora de la Unidad de Salud.

En el 2012, la entonces ministra, María Isabel Rodríguez, destacó que las líneas de acción de la nueva política se  juntaron en cuatro objetivos:

• Promover la salud sexual reproductiva como un derecho en todo el ciclo de vida de las personas.
• Dar información, orientación y servicios específicos de acuerdo al género del usuario y para grupos vulnerables (como adolescentes e históricamente excluidos, como personas con VIH y trabajadoras sexuales).
• Detectar y atender la violencia sexual, intrafamiliar y trata de personas
• Promover el trabajo coordinado entre instituciones y la población.

Una de las acciones específicas dirigidas a los adolescentes, ante la falta de una ley y política de educación sexual, fue la apuesta a la implementación de programas de educación sexual y prevención de embarazos en los centros escolares.

El Salvador es un país con un alto índice de embarazos precoces. De acuerdo al Mapa de Embarazos en niñas y adolescentes en El Salvador 2015, del Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA), en el 2015 hubo 83,478 mujeres salvadoreñas embarazadas; de estas el 30 % [25,132] tenía entre 10 y 19 años.  Ese año, 69 niñas o adolescentes quedaron embarazadas cada día. Al hacer un acercamiento a los datos, sobresale que cinco de cada mil niñas de entre 10 y 14 años se inscribieron para atención prenatal. Dos años después, los números son alentadores. De 2015 a 2017 ha habido una disminución del 25 % de embarazos en niñas y adolescentes de entre 10 y 18 años. Sin embargo, todavía representan el 20 % de las gestaciones totales. Cada día del 2017, 39 niñas y adolescentes resultaron embarazadas.

Detrás de estas estadísticas lo que se encuentra también es una serie de conductas relacionadas a la sexualidad que explican la posición de riesgo que muchas niñas adolescentes enfrentan. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de Salud 2014 mostró que una de cada diez  mujeres entre 15 y 24 años tuvo relaciones sexuales antes de los 15 años edad. En ese mismo grupo el 15 % tuvo sexo con una pareja 10 años mayor o más, durante los 12 meses anteriores a la encuesta. Y del total de mujeres entre 15 y 49 años solo el 23 % usó preservativo en la última relación sexual que mantuvo. Cuando se indagó en el conocimiento sobre el VIH-SIDA, la casi totalidad (99 %) de jóvenes de entre 15 a 24 había oído hablar sobre el virus, pero apenas uno de cada tres pudo identificar dos formas correctas de prevenir la transmisión sexual de esta enfermedad.

Con tal panorama, parecería imperativo y lógico contar con una política de salud sexual reproductiva con un enfoque de educación de larga data. Sin embargo, en El Salvador lograrlo fue todo un reto. Cada vez que el tema de educación sexual ha salido a la palestra pública como una propuesta se ha convertido en un campo de batalla en el que los sectores más conservadores han conseguido imponerse.

En 1999, el Ministerio de Salud, bajo la dirección de José Francisco López Beltrán, editó y publicó el “Manual de sexualidad de adolescentes para adolescentes”. Este libro se logró con el trabajo de varios años y el aporte de expertos salvadoreños y extranjeros. Sin embargo, unos meses antes de la publicación oficial, el entonces Arzobispo de San Salvador, monseñor Fernando Sáenz Lacalle, junto a Regina de Cardenal, representate de la Fundación Sí a la Vida, lideraron una cruzada en contra del manual. Lo llamaron “asqueroso”, “vulgar”, “pervertido”, un atentado a la salud mental de los niños. Finalmente, el gobierno dio su brazo a torcer y el manual nunca fue distribuido.

Casi diez años más tarde, en el 2008, Darlyn Meza, ministra de Educación, anunció que para octubre de ese año se distribuirían guías dirigidas a docentes del sistema público para la enseñanza de salud sexual reproductiva. Para poder hacerlo, estas guías tuvieron que pasar por la supervisión de la Iglesia Católica. Lo que quedó de esa iniciativa fue un plan de estudios para educación media llamado “Orientación para la vida”. La currícula de contenido contenía cuatro unidades principales: la sexualidad humana, el liderazgo, la resolución de conflictos y la planificación a corto y mediano plazo.

En Azacualpa, desde el 2009, se instauró una agenda de trabajo sobre niñez y adolescencia. En la escuela secundaria y el Instituto se incluyó en la currícula una materia llamada Orientación para la vida, cuyo contenido está basado en los lineamientos del plan de estudios diseñado en el período de Darlyn Meza. Con este camino recorrido, y bajo el amparo de la política nacional de salud sexual y reproductiva, en el 2012, el Comité Interinstitucional dio luz verde a un plan para prevenir y combatir los embarazos adolescentes liderado por la Unidad de Salud. 

El plan tiene dos componentes principales: charlas y entrevistas personales con los niños, niñas y adolescentes. Las charlas no son nada nuevo. Consisten en las típicas exposiciones de parte de expertos o autoridades sobre salud sexual reproductiva. Las imparte el personal de la Unidad de Salud o empleados de ONGs e instituciones que cooperan con la municipalidad y se ofrecen en la escuela a partir del cuarto grado y en el Instituto con los estudiantes de bachillerato. Los expositores hablan y los estudiantes escuchan.

La parte innovadora está en el segundo componente: las entrevistas personales. “Cada vez que un niño o niña cumple diez años, se abre un expediente para él o ella y se le entrevista”, explica Aguilar.

“La atención que nosotros damos es personalizada, desde pequeños hasta la edad adulta”, agrega Teresa Guardado, encargada principal de realizar las pláticas individuales. Cada semana se programan entrevistas y La Licenciada (Guardado) habla con alrededor de siete estudiantes por día entre 30 a 60 minutos con cada uno. Así atiende a todos y cada uno en la escuela y el Instituto. “Son pláticas en que los jóvenes nos expresan qué quieren conocer; cuáles son sus dudas; si es sobre una enfermedad; o si es sobre salud sexual; el período (menstruación); o por qué crecen los pechos a las niñas. Dudas en general que tienen los niños a cada edad”, comenta.

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De esta forma, con el tiempo se va construyendo una relación entre enfermera y estudiantes, con la suficiente confianza. «Cuando llega el momento en que los y las jóvenes quieren saber más sobre sexualidad y relaciones sexuales, pueden preguntar sin miedo, ni vergüenza», explica Guardado.

“A veces vienen de la Unidad de Salud”, dice una adolescente cuando le pregunto cómo obtiene información sobre sexualidad. “Mandan a llamar a cada uno para que pasen con La Licenciada, para ver cómo está uno, para que hablemos de nuestras cosas personales”. En seis años, estas pláticas han dado resultado.

Marta tenía 16 años cuando nació su primera hija, en el año 2000. En ese entonces vivía en San Salvador con sus hermanos mayores y estudiaba el bachillerato. Su novio ya estaba en la universidad. Él tenía 20 años y, cuando se enteró de que sería padre, quiso huir de su responsabilidad: “Dijo que no era de él. Después sí dio un poco [de dinero], lo necesario”, recuerda Marta, quien le hizo frente a su familia. A pesar del enojo que experimentaron, su madre y sus hermanos la apoyaron económicamente y ayudaron a cuidar a la bebé, para que Marta terminara la escuela. “Mi mamá culpaba a mis hermanos, porque me habían llevado a San Salvador; y yo le dije: ‘yo la culpo a usted, porque usted nunca me habló de sexualidad; y nunca me habló de mi primera regla; y nunca me dijo nada’. Nunca me dijo que si tenía novio, yo me tenía que proteger”, dice Marta.

Su hija, Delia, ahora de 18 años, finalizará este año el bachillerato en salud y quiere ser médica, estudiar en la Universidad Nacional. Esta adolescente habla con naturalidad de sexualidad, de métodos anticonceptivos y de las consecuencias de un embarazo precoz. Lo aprendió en la escuela, lo habló con La Licenciada. Las cosas parecen tan obvias para Delia que varias veces ha interpelado a Marta con las preguntas de por qué salió embarazada a tan temprana edad, que por qué no se protegió. “En el centro escolar era un tema tabú”, le responde su madre. “No le decían a uno ‘cuídense, anden los preservativos o hay métodos anticonceptivos’. Nunca nos dijeron nada y mi familia tampoco. Era como algo prohibido”, le responde.

Ante la pregunta de si quiere tener hijos, Delia responde tajantemente: «No, no. Primero quiero estudiar y superarme”.

La diferencia en las experiencias sobre la sexualidad de estas dos mujeres es otro reflejo del cambio que el municipio está experimentando en el tema. No es que los tabús sobre el sexo y los prejuicios acerca de la sexualidad de las mujeres hayan desaparecido, pero la manera en que se habla al respecto devela cómo conviven diversas posiciones y la fuerza que tienen la ideas a favor de la educación sexual.

Estas divergencias quedaron en evidencia en una reunión de la Asociación de Mujeres del municipio.  Las integrantes, 15 mujeres adultas de entre 30 y 60 años, opinaron:

“Los jóvenes están más sensibilizados sobre cómo se tienen que proteger. No solo por un embarazo, sino por tanta ITS; pero también por cómo nosotros, como padres de familia, les transmitimos la información a nuestros hijos».

«Es que ellas saben que si salen embarazadas, el joven no les va a responder. Y ya le tronó a ellas o a los papás. Entonces ahora la hembra ya es más consciente de cuidarse».

«Hoy  el alcalde está preocupado, pero porque ni viejas ni jóvenes quieren tener cipotes (se ríen todas)».

«Pero también eso de la sexualidad no es en cualquier tiempo. Igual tienen que respetarse como mujeres para valer, porque si no, nosotras de mujeres ¿cómo quedamos?».

«Eso es lo ideal pero no se da».

«Es que todo llega su tiempo»…

«Pero es mentira. Es que a veces para los padres es bien difícil aceptar una sexualidad de los hijos. Pero hay que aceptarlo».

La Licenciada cuenta que nunca ha tenido problemas con algún padre o madre de familia por hablar sobre sobre salud sexual en la escuela. Explica que al principio sí había temor en los profesores. Decían que los padres y madres de familia eran cerrados y que se podían meter en problemas. La estrategia fue entonces que ella tomara la responsabilidad de recibir cualquier reclamo que se presentara y discutirlo con los afectados. Hasta la fecha, nadie ha protestado. “Nosotros les hemos explicado [a los estudiantes] que si alguien no quiere saber sobre el tema o se siente ofendido puede salirse o puede decir ‘no quiero contestar’. Eso queda a elección de cada persona”, dice Guardado.

Con esta manera de atención se ha logrado romper uno de los estigmas que arrastraba la Unidad de Salud: la falta de discreción. Como explicaron miembros de la Asociación de Mujeres y también algunas estudiantes, se solía pensar que cualquier cosa que se consultara en la clínica, automáticamente, se volvería un chisme en la comunidad. Por eso muchos adolescentes se negaban a solicitar información o servicios relacionados a la salud sexual. “Te hacías la citología. Tú no sabías lo que había salido, sino que ya el pueblo lo sabía. Pero ahora no, ahora ya cambió”, cuenta una integrante de la Asociación.

Para asegurarse la confianza de los estudiantes, cada año Teresa Guardado hace un trato con ellos: “Lo que me cuenten es entre ellos y yo; y solo se va a saber si ellos se lo cuentan a alguien más. Por eso no le puedo decir a nadie lo que ellos me dicen, incluso a sus padres”.

Para los jóvenes, la figura de La Licenciada Guardado es la clave. Ella es su principal referente cuando hablan o mencionan el tema de sexualidad. Le tienen confianza, dicen; y pueden hablar con ella de cuestiones como métodos anticonceptivos, pero también sobre otras cosas. Muchas de esas otras cosas están enfocadas en entender las necesidades de los jóvenes, pero también en reforzar la toma de decisiones, teniendo en cuenta las consecuencias que puede haber sobre sus vidas.

El enfoque sobre la sexualidad aún está centrado en enfatizar los efectos negativos que la actividad sexual a temprana edad puede tener. A lo que más temen las adolescentes es a un embarazo no deseado. Cuando piensan en esa posibilidad, automáticamente, la asocian con un futuro truncado. “Nos hablan sobre las consecuencias. Lo primero es que ya no podés realizar tus metas, las metas que tenías, si salís embarazada; o alguna enfermedad; o que tu cuerpo no está muy desarrollado para tener un embarazo; o que podés llegar hasta perder la vida”, contó una estudiante. El miedo, dicen otras, las hace cuidarse. Ese miedo, según lo que los números dicen, ha funcionado.

Este artículo fue publicado originalmente en Revista Factum el 10 de octubre de 2018 como parte un proyecto ejecutado en coproducción entre Alharaca y Revista Factum, y financiado por los Premios IDEA.